Лицево подмладяване: Приложение и безопастност на невротоксините

Уважаеми колеги,

представяме ви статия за приложението на ботокс:

Facial Rejuvenation: Application and Safety of Neurotoxins

Michael A.C. Kane, MD

Невротоксините станаха крайъгълен камък на лицевото подмладяване. По настоящем се  разработват няколко нови формули.· Ботулиновият токсин, придобит от анаеробния бактерий Clostridium botulinum, е използван от около 2 десетилетия за лечението на различни състояния. Скоро след като го  въвеждат  като лечение селективно инхибиращо мускулите в и около очите, Carruthers и Tromovich наблюдават, че пациентите лекувани за блефароспазъм също се радват и на естетично подобрение на горните лицеви бръчки. Това откритие води до одобрението от FDA на ботулиновия токсин тип А (БТА) като невромодулатор за лечение на умерени до тежки глабеларни бръчки през 2002. От тогава БТА бързо се превръща в интегрален компонент на лицевото/естетично подмладяване. Всъщност от 2005 American Society of Plastic Surgeons (ASPS) и American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery докладват БТА инжектирането като най-честата козметична процедура в сравнение с всички други хирургични и нехирургични процедури.

Козметичния успех на БТА се приписва на неговата способност да продуцира естествен изглед, без да притъпява лицевото изражение или емоции, както и неговата незначителна миграция от мястото на инжектиране към другите тъкани, миниминизирайки всякаква вероятност да причинява нежелана мускулна слабост или системни странични ефекти.

Типове невротоксини

Ботулиновият токсин включва седем различни серотипа (A, B, C1, D, E, F, и G), но само серотипове, А и В имат клинично приложение. Тези серотипове имат подобна молекулярна структура и механизъм на действие, но между тях има и изразени разлики. Различните форми на един и същ серотип имат различни свойства (напр. Разпространение, модели на проникване, както и кривите доза-отговор). Това вариране се дължи на бактериалните щамове, от които се получава невротоксина, както и техниките на приготвяне, които могат да повлияят неговата активност.· Понастоящем една форма на ботулинов токсин е одобрена в САЩ за козметични цели: BOTOX® Cosmetic (Allergan; Irvine, California). Много други форми ботулинов токсин (БTA и БTБ) са достъпни  по света. По голямата част от формите са представени от БТА. Сходството е много по-голямо от разликите между различните форми БТА. Всички имат един и същ начин на действие, всички са пудри разтворени в разтвор за инжектиране и всички се разреждат в 0,9% NaCl.· Въпреки това молекулярната маса на активните субстанции варира от 150 kD до 900 kD и относителната доза в единици варира от 1:1 до 1:2-1:4.

Правилното инжектиране на ботулинов токсин индуцира временна релаксация, отслабване или парализа на инжектираните  мускули, водеща до редукция (или временна елиминация) на линиите и бръчките причинени от динамичната мускулна активност. В допълнение към тяхната употреба за козметични цели, инжектирането на БТА е одобрено за множество терапевтични цели като лечение на блефароспазъм, цервикална дистония, хиперхидроза и страбизъм.

Понастоящем, БТБ (Myobloc®; Solstice Neurosciences; Malvern, Pennsylvania) е показан само за лечение на пациенти с цервикална дистония. Изглежда той има по-бързо начало на действие (но по-къса продължителност) от БТА и може да причинява по-силна болка по време на инжектиране. В момента многобройни нелицензирани и  фалшиви продукти заливат пазара. Наложително е лекарите да използват само маркови продукти одобрени за употреба в страната им доставяни от уважавани фармацевтични източници.

Нови форми на тип А невротоксин в процес на развитие са Reloxin® (Medicis; Scottsdale, Arizona), инжектат показващ добри ранни резултати на безопасност (приблизително 2% птоза на клепачите). PurTox® (Mentor; Santa Barbara, California) друг инжектат, също показващ  добра ефикасност и безопасност. Обсъждани са и локални форми.

Измерване на активността

Активността на ботулиновия токсин се измерва в единици от LD50 (летална доза при 50%  от популацията мишки). Трябва да се отбележи и липсата на международен референтен стандарт за ботулинов токсин LD50. По голямата част от проучванията са правени с БТА, а сериозните разлики между различните форми подсказват, че информацията за дозирането на един продукт не може да се използва за друг. Дори при дози, които продуцират сравним  клиничен ефект (степен на мускулна релаксация) съществуват разлики между отделните форми, които могат да повлияят върху продължителността на ефекта, толерантността, профила на безопасност и цената.

Безопасност на невротоксините

БТА се използва безопасно в множество лицеви зони, включително (но не само) горната част на лицето (глабеларен комплекс, хоризонтални челни бръчки и пачи крак), средната част на лицето (долен клепач, разширяване на очна цепка, заешки линии, назално разширяване, назолабиални гънки, периорални бръчки), долна част на лицето (устно намръщване и меломентална гънка, брадичка, дълбоки линии на усмихване и масетерна хипертрофия) и врат (платизма и хоризонтални линии). Няма познати странични ефекти, дори след почти 20 годишна употреба.

Въпреки това странични ефекти могат да възникнат, най-често от неправилно поставяне на продукта, водещо до нежелана мускулна слабост. Повечето странични ефекти са преходни, минорни и обратими, често възстановяващи се за кратък период от време, без да изискват допълнителни интервенции. Най-честите странични ефекти включват болка на мястото на приложение, поява на синини, които могат да се миниминизират, като пациента се посъветва да избягва аспирин, НСПВС, и да приема високи дози витамин Е за 10 дни преди процедурата. Прилагането на директен натиск и студени компреси на мястото на инжектиране може също да намали появата на екхимози. Главоболие, респираторни инфекции и блефароптоза са най-честите докладвани странични реакции свързани с употребата на БТА лицеви инжекции.

Има съобщения за първична (незабавна липса на ефект) и вторична (липса на ефект след повторна употреба, често дължаща се на образуването на антитела) резистентност. Въпреки че повторните апликации могат да удължат естетичния ефект, съществуват единични съобщения, които доказват индуцирането на резистентност.

Оптимизиране на резултата за пациента

Един от най-важните фактори преди препоръчването на лечение с ботулинов токсин е правилният подбор на пациента. Ефекта от лечението може да персистира до 3-6 месеца в зависимост от зоната, която е лекувана. Това е особено важно, когато невромодулаторите се инжектират в  долната в сравнение с горната част на лицето. Ефекта от лечение на зоната около устните може да персистира за повече от 10-12 седмици. В последствие се препоръча ботулиновия токсин да се избягва при периоралната устна линия при лица, при които нарушението в оралната компетентност може да компрометира техния живот и професия, като певци и гмуркачи. Лечението на врата (платизмални линии) изисква много внимателен избор на пациенти, въпреки че съществува известно разногласие за това кой е идеалния кандидат. Рисковете свързани с този тип инжектиране включват  дисфагия, дисфония и слабост на врата.

Невротоксин тип А най-често се инжектира  в горната част на лицето, в мускулите procerus и corrugator. Инжекциите много над срединно пупиларната вежда трябва да се избягват. БТА може да се инжектира в латералния орбикуларис окули за лечение на пачи крак и реоформяне на  веждата. Малки количества могат (постоянно) да се  инжектират в областта на челото. Въпреки че ботулиновия токсин е предимно използван  за  бръчки в горната част на лицето и апликация за динамични линии включително глабеларни, пачи крак, и хоризонтални линии на челото, той може също да се използва и в долната част на лицето и областта на врата.

Употребата на ботулинов токсин в периоралната устна линия за корекция на устни бръчки е добре толерирана от повечето пациенти. Въпреки това долната част на лицето е по-малко прощаваща от горната, изискваща употребата на правилна техника и дозиране. За да се оптимизират резултатите, лекарите трябва да разбират добре функционалната анатомия на долното лице, включително познания за  дозирането според пациента и локализацията. Добрата инжекционна техника, включително прецизното поставяне е задължителна. За да се избегна усложнения се препоръчва употребата на първоначално по-ниски дози.

Наложително е лекарите да са сигурни, че пациентите имат реалистични очаквания за  процедурата и че пациентите са посъветвани както за потенциалните ползи, така и за потенциалните странични  ефекти. Рисковете свързани с инжектиране в назолабиалните гънки включват промяна в лицевата мимика и модели на усмихване. Като резултат е особено важно да се подбират внимателно пациенти , които ще имат полза от това инжектиране - процедурата е идеална за пациенти с тип  "кучешка" усмивка, а не  при тези с усмивка тип "Мона Лиза". Ботулиновият токсин може да се използва за коригиране на двойна брадичка, с ефект персистиращ 3-6 месеца, но познатите рискове включват лигавене, клюмнала уста и дори орална некомпетентност.

Заключение

Естетичните цели на пациента, както и зоната на приложение, пола, мускулната маса, дебелината на кожата и индивидуалните анатомични вариации, трябва да се вземат в предвид преди да се препоръча инжектиране с ботулинов токсин. Инжекционната техника и поставяне са от първостепенна важност.

Michael A.C. Kane, MD

оригинален текст