Big Picture Copenhagen
БЪЛГАРСКИЯТ
ДЕРМАТОЛОГИЧЕН
ПОРТАЛ


 

Интервю с Проф. Андрю Финли, част втора

Начало » Дерматология » Любопитно » Интервю с Проф. Андрю Финли, част втора
Интервю с Проф. Андрю Финли, част втора

Прочетете първа част от интервюто тук.

Във втората част от интервюто за Prodermaclub, Проф. Финли говори за по-специфични проблеми, свързани с определяне на качеството на живот, с финансирането на скъпи медикаменти и по-конкретно за въведения от него DLQI.

Проф. Финли, пациентите с псориазис често страдат от алекситимия и изолация. Те се сблъскват с трудности в изразяването на емоции и това може да доведе до по-ниски оценки на QoL. Струва ли си да се обсъди този проблем с пациента, преди той да попълни въпросника DLQI? Наскоро бяха предложени корекции на въпросника DLQI. Мислите ли, че това трябва да се прави рутинно или ще доведе до излишно усложняване на нещата?

Вие сте абсолютно прави, че има редица неща, които могат да повлияят на начина, по който хората отговарят на всеки въпросник за качество на живота. Въпросът е дали предприемате някакви превантивни действия, за да се опитате да противодействате на тези влияния или не. И проблемът е, че цялото валидиране на въпросника е направено без никакъв опит да се намали влиянието на тези неща. Така че, ако започнете да въвеждате някаква предварителна подготовка на пациента, наистина можете да промените начина, по който той отговаря, но можете да го промените по такъв начин, който е непредсказуем и който не знаете как да интерпретирате. Това би наложило да се валидира наново въпросникът, което би било невероятно огромна задача. Всички тези методи за измерване са несъвършени, всички те имат проблеми. Мисля, че една от причините DLQI въпросникът да се наложи като полезен инструмент в клиничната практика е, че въпросникът е много опростен и лесен за използване. В момента, в който започнете да усложнявате нещата, рискувате да получите нежелани последствия и да създадете допълнителни проблеми.

 

Смятате ли, че психологическото състояние на пациента може да повлияе значително на резултатите от DLQI? Трябва при ли всички пациенти с високи резултати на DLQI да се обмисли извършване на оценка на психологическото състояние?

Като начало, че има огромно количество неразпознати психологически проблеми при нашите дерматологични пациенти. По-специално, през последните няколко години бяха публикувани редица данни за разпространението на депресията при псориазис, съвсем скоро получихме данни от европейското проучване ESDaP. Има два начина да се гарантира, че пациентите се лекуват по подходящ начин от тази гледна точка. Първият е клинична оценка на вашите пациенти и отговор на въпроса дали според Вашата преценка този пациент може да е депресиран. И второ, ако искате да бъдете по-строги в това отношение, използвайте прости скринингови тестове, като HADS (болнична скала за тревожност и депресия), която е разработена специално за откриване на тревожност или депресия при пациентите. Високият резултат на DLQI може да бъде маркер за депресия, но ниският резултат на DLQI не означава непременно, че човекът не страда от депресия. DLQI не трябва да се използва неподходящо като единствен скринингов инструмент за депресия. Ако HADS не е наличен на български, си струва да го преведете.

Системите на здравеопазване използват резки разделителни линии, за да се определи тежестта на псориазиса. Въведохте правилото на десетките (PASI> 10, DLQI> 10) като начин да се определи един псориазис като тежък, но клиничната ситуация, отразена от близките резултати от двете страни на такъв праг, е доста сходна. Не съществува голяма разлика между тежестта на заболяването при пациент с PASI 10 и такъв с PASI 11, същото разбира се важи и за DLQI. Виждате ли това като проблем и знаете ли за здравна система, в която това е било избегнато?

Това е много интересна философска дискусия, но не само философска, а и такава с практически последици за ежедневната практика при предписване на лекарства в някои здравни системи. Като начало, разбира се, че е възможно пациентите и лекарите да манипулират всеки резултат, докладван от пациента. Защото ако знаете, че при определени стойности на DLQI ще получите исканото от Вас биологично средство, тогава може да има голямо изкушение да коригирате начина, по който отговаряте на въпросника, за да достигнете желаната стойност. И така, това е проблем, който на практика е невъзможно да се заобиколи. Това е една от трудностите при използването на какъвто и да е въпросник, който се попълва от пациентите в този процес на вземане на решение. Ако погледнете начина, по който сме създали тези диапазони и прагове за оценка – на практика създадохме изкуствени разделителни линии. Въпреки че това е напълно приемливо от научна гледна точка, реалността е, че при DLQI имаме равномерно разпределение като линия между стойностите от 0 до 30. Така че е напълно изкуствено да се мисли, че някой, който има DLQI оценка 11 може да получи лечение с биологично средство, но ако има 10, не бива. Трябва да вземете под внимание, както споменах в лекцията си вчера, цялата клинична картина. Изкуството на медицината е да събира цялата съвкупност от информация за пациентите. Резултатът от DLQI въпросника е само една от тези информационни единици. В нормалната клинична практика, основната ни експертиза е именно събирането на различни източници на информация, за да се вземат решения в най-добрия интерес на пациента. Трудността идва, когато една застрахователна система или здравна система (като NICE във Великобритания) налага строгост при ползването на тези стойности, без това да отразява медицинската реалност. Ако при някой пациент има стойност на хемоглобин от 120, няма правилен или грешен по-нататъшен ход. Като клиницист притежавате образованието и опитът, за да решите какви изследвания трябва да направите и каква терапия е най-подходяща за този конкретен пациент. Мисля, че трябва да насърчаваме лекарите да бъдат лекари, да практикуват изкуството на медицината, а не да следват робски гайдлайните.

Качеството на живот не се взема предвид от Българската национална здравноосигурителна каса като част от критериите за предписване на скъпо лечение при псориазис, най-вероятно поради опасения от манипулация на резултата. Кой е най-силният аргумент, който човек може да използва срещу това?

Една от причините, поради които смятам, че е важно да измерваме качеството на живот, е, че ако измервате само площ или десквамация например, и ако това е единственият критерий за даване на системна терапия, има определена група пациенти, които в крайна сметка няма да получат адекватно лечение. Това са онези пациенти, при които има сравнително ниски стойности на т.нар обективни критерии за оценка на заболяването (като PASI), но чийто живот е силно засегнат. Според мен в такива случаи е редно да се обмисли започването на по-сериозна терапия. Очевидно през 2019 г. това основно се отнася за биологични средства, но въпросът е по-общ.

Употребата на скъпи лекарства и това цунами от биологични средства стават все по-регулирани до степен, в която законодателите могат значително да ограничат възможностите за лечение, въпреки голямото разнообразие от нови лекарства на пазара. От друга страна тези терапии водят до огромна финансово бреме за здравеопазването. Кое е по-лошо - ограничаването на възможностите за лечение или пренебрегването на финансовите тежести на съвременната медицина?

Този въпрос е в основата на огромен политически спор, който се води в много страни. Начинът, по който във Великобритания се опитват да се справят с този проблем, е чрез създаването на орган, наречен NICE (Национален институт за върхови постижения в здравеопазването). Има опити за количествено определяне на бремето на кожните заболявания и прилагане на рестрикции по отношение на новите медикаменти. За NICE това е 30 хиляди паунда на показател наречен QALY (quality-adjusted life-year). Това е един вид праг за новите лекарства. Това не е безгрешен метод, но ми се струва съвсем разумно. Всички здравни системи имат ограничения за това колко пари можете да харчите за здраве, освен ако нямате напълно частна система, където хората плащат изцяло за всичко. Но ако имате система, основана на данък или застраховка, в която всички допринасят еднакво, не е възможно да нямате някои ограничения. Да предположим, че има някакво ново лекарство, което може да удължи живота на човек с тежко злокачествено заболяване с един месец, но това ще струва 500 000 паунда от парите на данъкоплатците. Подходящо ли е да се използва това лекарство, когато същите тези пари могат да бъдат изразходвани за други аспекти на здравеопазването. Това са много трудни философски и политически въпроси, на които нямам отговор, но не могат да бъдат пренебрегнати. Трябва да имате някакъв начин, колкото и да е несъвършен, да се справите с тях във всяка здравна система.

 
Следваща »
Анкета
Защо избрахте специалността Кожни и венерически болести? (можете да посочите повече от един отговор)
   

 

© 2016 PRODERMACLUB, всички права запазени